Salviamo il SSN: tagliare i servizi o eliminare gli sprechi?

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In condizioni di crisi economica due strategie permettono di sostenere le attività produttive: la prima consiste nell’investire meno risorse (tagli), la seconda nell’ottenere migliori risultati dalle risorse investite, previa identificazione ed eliminazione degli sprechi.  

Condizionato dall’inderogabile necessità di un risparmio diretto e immediato, il Governo Monti ha scelto la strategia dei tagli lineari: taglio dei posti letto, blocco delle assunzioni, riduzione dei rimborsi, etc.

In particolare, nella conferenza stampa del 19 dicembre 2012 il Ministro Balduzzi ha fatto “chiarezza sui numeri della Sanità”: nel periodo 2012-2015 il SSN dovrà rinunciare a quasi 25 miliardi di euro tra il fabbisogno finanziario stimato ante-manovre e quello reale post-manovre.

La strategia alternativa a quella dei tagli lineari consiste nella riduzione degli sprechi, che Berwick ed Hackbarth (JAMA 2012;307:1513-1516) hanno classificato in sei categorie che costituiscono almeno il 20% dei costi sanitari:

  • Sottoutilizzo di interventi sanitari efficaci. Consegue principalmente ai gap tra ricerca e pratica: può ritardare o impedire la guarigione, aumentare le complicanze, richiedere ricoveri ospedalieri e interventi sanitari più costosi, causare assenze dal lavoro.
  • Inadeguato coordinamento dell’assistenza. Sono gli sprechi conseguenti al “rimbalzo” dei pazienti tra setting assistenziali diversi, in particolare tra ospedale e territorio.
  • Sovra-utilizzo di interventi diagnostici e terapeutici. Overtreatment e overdiagnosis sono dovuti alla convinzione professionale e sociale che in medicina l’imperativo dominante è “more is better”, che peraltro alimenta continuamente la medicina difensiva.
  • Complessità amministrative. Il sovraccarico di obblighi burocratici sottrae tempo prezioso ai professionisti sanitari in un contesto dove, paradossalmente, i costi del personale amministrativo rappresentano una consistente voce di spesa del SSN.
  • Tecnologie sanitarie acquistate a costi eccessivi. La mancata definizione dei costi standard e l’assenza di regole ben definite fanno sì che i costi di acquisizione delle tecnologie sanitarie siano molto più alti del loro valore reale, con differenze regionali assolutamente ingiustificate.
  • Frodi e abusi. Oltre che alle azioni fraudolente (fatture false, truffe), gli sprechi conseguono anche alle leggi, ai regolamenti e ai controlli cui tutti devono sottostare.

Secondo le stime di Berwick ed Hackbarth, le sei categorie di sprechi valgono per la sanità USA almeno 558 miliardi di dollari/anno che, riportati alla nostra dimensione nazionale, rappresentano circa 25 miliardi di euro/anno, esattamente la stessa cifra che le manovre finanziarie hanno eroso alla sanità pubblica nel periodo 2012-2015.

Il prossimo esecutivo sarà in grado di sciogliere la prognosi di un SSN “lungodegente in terapia intensiva”?

Indubbiamente è un’impresa ardua che richiede riforme coerenti per identificare quale unico obiettivo del nostro insostituibile SSN il miglioramento dello stato di salute della popolazione. Infatti, l’articolo 32 della Costituzione garantisce a tutti gli individui il diritto alla salute, da non confondere però con l’accesso tempestivo a tutti i servizi e prestazioni sanitarie, fonte di soddisfazione del consumatore e garanzia di ritorno elettorale.

Ovviamente, al di là delle decisioni politiche, tutte le categorie di stakeholders devono rinunciare ai privilegi conquistati in 35 anni, grazie alla variabile interazione tra mancata programmazione, deriva regionalista, aziendalizzazione estrema, autonomie e resistenze professionali e involuzione del cittadino in consumatore!

Altrimenti, potrebbe avverarsi la (nuova) profezia dei Maya!

 

Fonte: Contro la spending del Governo Monti la ricetta del «best care at lower cost» firmata Obama. Il Sole 24 Ore Sanità 2012;22-28 gennaio 2013:12-14.

 

  1. Gentilissimi, ho letto e riletto con attenzione le argomentazioni di Nino Cartabellotta e tutte le vostre considerazioni che, singolarmente passibili di specifiche considerazioni ed alcune critiche, nel complesso rappresentano una preziosa analisi dei difetti e delle anomalie insite cronicamente ed acquisite più recentemente dal nostro sistema sanitario. Credo che lo sforzo che noi tutti dovremmo fare sia quello di non limitarsi ad un ricorrente elenco delle carenze e degli aspetti negativi, ne’ delle nostre personali convinzioni in merito alle loro possibili soluzioni. Dovremmo proprio soffermarci su ciascun punto considerato, su ciascuno dei sei punti elencati da Berwick e Hackbarth che Nino ha evidenziato, ed impegnarsi in un lavoro propositivo collegiale, che consenta, punto per punto, di elaborare proposte condivise e condivisibili che costituiscano un background costruttivo proponibile ad un più’ vasto ambito di collaboratori. Anch’io sono medico, faccio il chirurgo da una vita. Ho sempre lavorato a cavallo tra pubblico e privato nella convinzione che il meglio fosse la sintesi tra i due ambiti, più attento e finalistico il primo, più globale e garante il secondo. Nell’ambito delle Società Scientifiche si trovava, sino a ieri, poco spazio da dedicare all’analisi ed alle soluzioni delle problematiche sanitarie di tutto il paese. Sono convinto che oggi un tale compito costituisca un ruolo assolutamente rivendicabile e lecito per la competenza intrinseca degli iscritti che supporti l’interloquire con il comparto politico-amministrativo. Proprio in ambito ad una di queste, di cui sono socio, intendo a breve presentare una proposta di base per la revisione globale del comparto sanitario, ipotizzata in assonanza con attenti colleghi, che rappresenti un input al l’elaborazione collegiale.
    A voi proporrei una collaborazione costruttiva che portasse a tutti, e chiederei a Nino un supporto coordinativo qualificato, il graduale sviluppo di un progetto comune.
    Proporrei un test iniziale di impegno collegiale sul primo punto: “sottoutilizzo di interventi sanitari efficaci”. Quali sono le vostre considerazioni e quali i suggerimenti in merito?
    Spero che la proposta vi alletti e vi stimoli!
    A presto.
    Carlo Bargiggia

  2. Una ricetta è semplice e difficilissima: fuori i politici dalla sanità !; abolizione delle asl e accorpamento asl-AO; tagli alla burocrazia e ai burocrati, sia di numero che di stipendio; tagli alle convenzioni esterne tecnico-amminiostrative; creazione di un cada cui partecipino medici ed infermieri
    semplice no? Ciao

    • Cristina Novellino

      Condivido ed aggiungerei una revisione della categoria “medici di famiglia”. Questo rappresenta un ruolo unico e ad ampio raggio circoscritto ad una “casta” di medici: è una dedizione! Purtroppo oggi nella maggioranza dei casi rappresenta un secondo lavoro ridotto ad una disponibilità di un paio d’ore al giorno e questo è inammissibile perchè dovbrebbe essere full time (and over, aggiungerei …). Il paziente può “permettersi” di star male solo se il medico è disponibile e molto spesso non ci si fida del proprio medico riservandogli il ruolo di scribacchino … è pazzesco!

  3. Francesco Marchitelli

    Dal livello scientifico dei commenti, e dalla precisione condivisibilissima delle statistiche poste a supporto delle analisi, e mi riferisco, fra gli altri comunque molto validi ai precisi commenti di Nick Sandro Miranda ed a quello di Luisa Vedovotto scopro che non sono il solo a pensarla così. Mi chiedo allora come mai visto che le “idee giuste” ci sono e, a quanto leggo, sono condivise, come mai sia così difficile farle assumere a modello delle diverse Presidenze Regionali che cambiano ma che sembrano comunque parlare tutte la stessa lingua che ignora, ad esempio il fenomeno dell’”induzione di domanda” e che non mettono mai in dubbio dogmi oramai perdenti e le solite ricette che hanno dimostrato storicamente solo fallimento. Cosa si può fare per far passare questo linguaggio e queste proposte, senza scontrarsi con la potenza di fuoco delle lobbies che su questi dogmi che stanno strozzando noi ed il sistema hanno costruito la loro ricchezza?

    • Nick Sandro Miranda

      Aggiungo che siamo in tanti a pensarla nella stessa maniera, pazienti e medici. Purtroppo siamo sparsi e male organizzati. Chi invece ha degli interessi specifici è bene organizzato e plasma le menti medicalizzando la società. Comunque è confortante leggere questi riscontri.

  4. IL SERVIZIO AMMINISTRATIVO DELLE ASL VA RIFORMATO, E’ ASSURDO CHE AI GIORNI NOSTRI IL PERSONALE AMM.VO E INFORMATICO DELLE ASL NON POSSA ACCEDERE A CORSI DI RIQUALIFICAZIONE (ECM) COME IL RESTO DEL PERSONALE SANITARIO,
    CON LA CONSEGUENZA CHE TANTISSIME FUNZIONI AMMINISTRATIVE E INFORMATICHE VENGONO FATTE FARE DA CONSULENTI ESTERNI O DA DITTE ESTERNE CON UNA GRANDE LIEVITAZIONE DEI COSTI.
    ALTRO PROBLEMA E’ LA CENTRALE UNICA DI ACQUISTO PER BENI E SERVIZI CHE OGNI REGIONE DOVREBBE AVERE, PER EVITARE CHE UNA SIRINGA ABBIA UNA MOLTITUDINE DI COSTI.
    SAREBBE INFINE OPPORTUNO CHE IL SABATO LE STRUTTURE SANITARIE FOSSERO APERTE AL PUBBLICO.

  5. Luisa Vedovotto

    il consumismo sanitario è deleterio sia per l’economia asfittica di questo paese fallito, sia per la qualità della cura, avendo noi medici abdicato al ragionamento clinico e alla buona pratica clinica.Dobbiamo tornare indietro, al primariato clinico capace e autorevole,non più a quello venduto ai politici. Solo così potremmo confidare in un futuro medico più rassicurante, dove l’indagine non è più il fine ma il mezzo!

    • Cristina Novellino

      Se mio padre fosse ancora vivo avrebbe il suo plauso, lui è stato Primario e poi Direttore d’Istituto, grande studioso, medico capace e vicino al paziente, autorevole e stimolante con la sua equipe e mai e poi mai si sarebbe venduto ai politici e/o alle case farmaceutiche. E’ stato un medico “vero” ed onesto e per questo è ancora nel cuore di tanti: pazienti, medici, infermieri, …

    • Nick Sandro Miranda

      Concordo. Aggiungerei che il medico deve (ri)scoprire le radici del suo ruolo sociale, deve (ri)scoprire il ruolo di maestro di educazione sanitaria ed evitare di essere trasformato in venditore di prestazioni sanitarie.È solo con questa nobiltà di intenti che il medico potrà (ri)legittimarsi di fronte alla società cui appartiene. C’è urgenza di una operazione culturale che ribalti il pensiero unico, quello economicistico, che fa della sanità un mercato e della salute una merce.

      • Cristina Novellino

        Così come il clero fa e non rispetta il voto di povertà allo stesso modo, oggi, moltissimi medici non si attengono al loro giuramento, quello di Ippocrate …

  6. [...] Fonte: http://www.ninocartabellotta.it/2013/01/salviamo-il-ssn-tagliare-i-servizi-o-eliminare-gli-sprechi Share this:Share on TumblrDiggLike this:Mi piaceBe the first to like this. Categories: Giovani Medici, Salute e Benessere, Sanita', sanita' milano | Tags: Salviamo il SSN: tagliare i servizi o eliminare gli sprechi? | Lascia un commento [...]

  7. Propendo nettamente per la riduzione degli sprechi. Innanzi tutto perché ogni spreco è dannoso. In secondo luogo perché le procedure necessarie alla loro eliminazione, sono costituiscono criterio di migliorare anche la qualità del servizio sanitario. Sono certo che le modalità tecnico-organizzative per raggiungere il traguardo della riduzione degli sprechi si possono attualizzare in breve periodo. Ipotizzo che vi siano resistenze dalle molteplici forze che hanno portato il SSN a questo punto.

  8. Alberto Ravaioli Rimini

    Caro Nino, e’ vero quanto affermi sulle sei categorie di sprechi e degli aggiustamenti necessari. Ma vi sono due aggiustamenti ulteriori che occorre introdurre.
    Il primo e’ legato alla necessatà di erogare le prestazioni ‘utili’ in regime di SSN con la gradualità necessaria in rapporto ai diversi redditi e il resto lasciarlo alla libera domanda-offerta non in regime convenzionale naturalmente(non sempre la realtà puo’ essere racchiusa in una scatola ermetica).
    Il secondo e’ legato alla necessità di ‘premi’ diversificati alla capacità di lavoro e alla professionalità nel SSN (senza chiacchere inutili e falsi orpelli).Premiare il merito si dice ma si vede fare raramente. Alberto Ravaioli Rimini

  9. Concordo Nino. Rispetto al miglioramento del “coordinamento dell’assistenza” un corretto, flessibile e ottimale impiego delle risorse umane (e, come infermiera, mi permetto sottolineare l’attuale inadeguato impiego di infermieri e appartenenti alle altre professioni sanitarie non mediche) potrebbe fare la differenza! Quanti infermieri, più valorizzati e motivati, potrebbero lavorare meglio per migliorare la sanità italiana!!! E….costare meno di altre figure…

  10. ..mi sembra che qui si stia scoprendo l’acqua calda: le sue ” ricette” come quelle di professionisti come lei ( o come me che ho lavorato come consulente per la riforma dei SS di diversi paesi nel mondo) sono da anni sul tavolo dei politici e dei loro consulenti ma per mancanza di volontà degli stessi, asserviti ad altri interessi, o per ignoranza sono rimaste inascoltate. comunque il ssn pubblico per essere tale deve essere equo e quindi non può essere gestito più a livello regionale ma deve tornare sotto una gestione centrale del Ministero della Salute…vanno poi eliminate o tuttalpiù accorpate le ASL semplificando le strutture che sono diventate ingiustificatamente troppo complesse e per questo fonte di sprechi..terzo togliere la politica dalla gestione e mettere vera professione che sappia guardare alle esigenze del nostro paese e non trasferire formule “bocconiane” ad ogni realtà—– maurizio angeloni (…ma se ne vogliamo parlare approfonditamente…)

  11. Cristina Novellino

    E se pensassimo invece di far gestire al privato la sanità pubblica? O la co-gestione del sistema? Dato certo è che la sanità privata convenzionata funziona contrariamente a quella pubblica e per l’utenza non vi è alcuna differenza …
    Cristina Novellino

    • Nick Sandro Miranda

      Quello che si sta proponendo è “lavare la finestra” mentre servirebbe agire sullo sguardo.
      La sanità statunitense è privata e convenzionata: costo 15% del Pil. E’ una delle sanità più inique del mondo e non è universalistica. La sanità italiana costa il 7,3% del Pil, è universalistica ed è una delle migliori del mondo.
      Non significa che non abbia problemi, ma molti di essi sono nati dopo avere stravolto la riforma del ’78. Si è trasformata in ASL. Azienda significa: organismo composto da persone e beni, diretto al raggiungimento di un fine economico, d’interesse sia pubblico sia privato (Devoto-Oli). In quest’ottica fare prevenzione primaria diventa un costo, mentre si tratta di un investimento a medio-lungo termine. E poi si sa, la prevenzione primaria è una pratica sovversiva perché lede molti interessi. Per lavarsi la coscienza si investe piuttosto nella prevenzione secondaria, cosa ben diversa dalla primaria. La primaria agisce sulla salute, tutelandola e promuovendola, la secondaria agisce sulla malattia intercettandola. Il bello è che grazie ad una strumentale sofisticazione del linguaggio molte persone pensano che fare screening significa non ammalarsi: il 69.1% delle donne pensa che lo screening annulli o riduca il rischio di ammalarsi di cancro al seno!
      Ma allora, a fronte di queste poche e semplici informazioni, non si vuole affermare che agire sugli sprechi sia inutile, ma non si tratta della priorità, non è quello il problema più importante. La priorità è ri-cominciare a parlare di salute.

      • Cristina Novellino

        Non sono in grado di ribattere data la mia ignoranza in materia. Quello che posso dire è che, lavorando in ambito sanitario e gestendo il Portale societario, ricevo molte mail di ringraziamento da parte degli utenti i quali si chiedono perchè nella sanità pubblica le liste di attesa sono infinite mentre dal privato/convenzionato l’iter è molto più veloce, le apparecchiature funzionanti, il personale più attento e disponibile, la pulizia nell’ambito ospedaliero più curata, etc.
        E’ ovvio che non si può fare di tutta l’erba un fascio ma di certo il privato ha un interesse “diverso” a che la struttura funzioni e che il paziente sia soddisfatto delle cure ricevute sotto ogni punto di vista.

  12. I direi che oltre a costrigere medici e cittadini a tirare la cinghia con controlli di spesa su farmaci, esami etc., peraltro entro certi limiti giusti; sarebbe parallelamente necessario sia dal punto di vista economico , ma anche etico ridurre le forti clientele delle ASl, le nomine e gli stipendi di dirigenti che non servono, le consulenze agli amici ed inoltre mettere pesone capaci come direttori e non sempre i soliti nomi che girano e che sono di nomina politica e quindi spesso scarsamente capaci. Questi sarebbero veri risparmi. Credo per’ sia illusione, vedi ai giorni nostri la storia del Momte dei Paschi , ovvero incapaci a gestire denaro e ovviamente messi dai politici.

  13. annarita cenacchi

    Ciao carissimo!
    Aggiungerei che non necessariamente uno stato civile moderno taglia i fondi alla salute (bene comune e diritto per tutti) e potenzia i fondi alla guerra (che chiama “difesa” per non ferire il pubblico)!
    Propongo di analizzare anche la possibilità di recuperare i fondi della salute riducendo (ci sono margini enormi…) quelli alla difesa.
    Un salutone
    Annarita Cenacchi (IOR)

  14. Nick Sandro Miranda

    Non si può continuare a pensare alla sanità come se fosse solamente un’azienda. Questo penisero unico, il pensiero economicistico, ha sinceramente un pò stufato, anche perché non riesce a ridurre la spesa sanitaria.
    Nell’ambito sanitario la prima strategia da attuare è quella di ridurre la domanda. Agire sui determinanti sociali, ambientali, nutrizionali e sugli stili di vita è la maniera più efficace per promuovere e tutelare la salute. Si chiama prevenzione primaria, ma si tratta evidentemente di una pratica sovversiva che resta infatti una mera formulazione di principio.
    Cordiali saluti
    Nick Sandro Miranda

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