Prescrivere senza peccato: i dieci comandamenti di Lehman

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Nel suo ultimo libro – La setta degli angeli – Andrea Camilleri narra che ai primi del Novecento in un paesino della Sicilia una setta di sacerdoti apriva le porte del Paradiso a vergini e giovani spose peccatrici con insoliti “esercizi spirituali”, in barba alle tavole di Mosè.

Anche se la prescrizione impropria non è ancora annoverata tra i nuovi peccati, Richard Lehman ha scolpito sulla pietra dieci comandamenti per migliorare appropriatezza e sicurezza delle prescrizioni nell’interesse dei pazienti e dei sistemi sanitari.

Tu, o Medico:

  1. Prescrivi una terapia in base al livello di rischio complessivo e non secondo il livello del singolo fattore di rischio
  2. Sii prudente quando aggiungi un farmaco a un paziente che ne assume già diversi
  3. Prendi in considerazione un farmaco solo quando la sua efficacia è provata su end-point clinicamente rilevanti
  4. Non farti convincere dagli end-point surrogati, perché sono solo simulacri
  5. Non adorare i target terapeutici, perché sono solo invenzioni dei comitati degli studi clinici
  6. Accetta cum grano salis le riduzioni del rischio relativo, indipendentemente dal valore della P, perché le popolazioni da cui derivano potrebbero avere poco in comune con i tuoi pazienti
  7. Onora i numbers-needed-to-treat, perchè contengono informazioni rilevanti per i pazienti e i costi dei trattamenti
  8. Non incontrare informatori scientifici del farmaco e non partecipare a convegni sponsorizzati, specie se in location di lusso
  9. Condividi con i tuoi pazienti le decisioni sulle opzioni terapeutiche alla luce dei rischi e benefici individuali
  10. Onora i pazienti anziani, perché anche se hanno elevati rischi di malattia sono più esposti ai rischi dei trattamenti

Portando come esempio il diabete di tipo 2, Richard Leman narra che “i diabetologi, ossessionati dall’emoglobina glicata e dalla microalbuminuria, sono come i figli di Israele nel deserto, che intenti ad adorare il Vitello d’Oro ignorano la Voce dal Monte Sinai, il cui principale comandamento è First do no harm o se preferite… Primum non nocere

L’attuale gestione delle politiche del farmaco che continua a essere guidata esclusivamente dalla “conta delle scatole” senza alcuna attenzione per l’efficacia, l’appropriatezza e la sicurezza delle prescrizioni mi ricorda tanto la morale de “La setta degli Angeli”: continuiamo a rifiutare di conoscere la verità.

Ah dimenticavo… il paesino dei preti del bunga-bunga era (casualmente) il mio!

 

Fonte: Richard Lehman’s journal review – 3 January 2012 (in fondo alla pagina)

  1. [...] http://www.ninocartabellotta.it/2012/01/prescrivere-senza-peccato-i-dieci-comandamenti-di-lehman/ Share this:EmailLike this:LikeBe the first to like this post. By carlofavaretti, on 10 aprile 2012 at 19:01, under Formazione, Health Technology Assessment, HPH Italia. Nessun commento Posta un commento o usa questo indirizzo per il trackback. « 2° Conferenza Nazionale Giovani Medici (SIMG), Roma 20-21 aprile 2012 [...]

  2. OK, OK.. il comandamento 8 crea alcuni problemi, si sa..
    Ma:
    - è vietato giocare a tennis con Informatori che sono anche amici da anni e che, devo ammettere, hanno effettuato il loro lavoro dignitosamente?
    - è vietato partecipare a incontri che illustrino, spesso con Relatori di “alto livello”, tutti in un colpo e con possibilità di replica le “meraviglie” di nuovi farmaci proposti (e che spesso si attendono con ansia sul mercato?). Oppure sta a noi sentire come OBBLIGO la capacità critica e l’impegno di informarci PRIMA su ciò che ci verrà propinato e non sulle attrazioni turistiche della zona prescelta? Essere consci delle trappole e del modo per evitarle quindi, anzi addirittura invertirle a nostro favore. Ma ci vuole un vero impegno. Quest’ultimo dovrebbe essere il vero comandamento, secondo me. Possibile che tutti noi Medici siamo creduloni acefali o approfittatori con pochi scrupoli?
    - Si deve chiedere se il meeting verrà effettuato in una “location” di alto-medio-basso livello, dando la preferenza a quest’ultima? Oppure, in alternativa, si possono organizzare incontri sul luogo di lavoro (spesso deludenti per motivi organizzativi.. e altrettanto spesso tenuti comunque sempre con lo stesso “format”).
    Ebbene sì, devo ammettere di aver peccato (e chi è senza peccato scagli pure la prima pietra). Chiedo perdono al Signore: ma chi è in realtà questo Signore, se non la nostra stessa coscienza?
    Sono comunque convinto di non essermi mai lasciato “comprare”: confesso di essere stato “relatore” a qualche meeting.. ma mi riconosco una onorevole “attenuante”, cioè il rifiuto con fermezza di qualsiasi “imposizione forzata” (anche a costo di perdere l’incarico). E sta qui la differenza: non demonizziamo gli altri… basta non demonizzare noi stessi.
    Quindi niente cilicio se si contravviene con “scienza & coscienza” al comandamento n°8.

  3. Giovanni Amedeo Di Nucci

    il comandamento 8 non ha nessun significato se alla base della quotidiana buona pratica si adottano gli altri 9 che mi sembrano sicuramente più importanti e condivisibili. Sono d’accordo con Michele Zini: se siamo interlocutori preparati e credibili possiamo decidere come confrontarci con l’industria farmaceutica e con gli informatori del farmaco e, alla fine decidere come ci piace e come riteniamo più utile al paziente

  4. Francesco Serafini

    ..direi di estendere i 10 comandamenti anche alle terapie non farmacologiche come quelle riabilitative (manuali, strumentali, esercizio terapeutico ecc.)spesso non esenti da “forti suggerimenti di tipo commerciale”…ed in più mi permetto di aggiungere: ricordati di santificare periodicamente anche la ricerca Qualitativa poichè “The findings from qualitative research studies can therefore help to answer question about the impact, appropriateness and acceptability of interventions and thus enhance the scope, relevance and utility of effectiveness reviews (Cochrane Qualitative Research Methods Group & Campbell Process Implementation Methods Group 2003).

    Francesco Serafini
    Fisioterapista, Torino

  5. Piersante Sestini

    Ottimo intervento, stimolante come sempre.
    Trovo difficoltà ad onorare contemporaneamente i comandamenti 6 e 7, che sono fra loro contraddittori: il rischio relativo e il NNT sono calcolati dagli stessi dati e tutti e due hanno svantaggi legati al tentativo di esprimere in un solo valore dimensioni diverse.
    Credo che il confronto fra probabilità pre- e post-test (o senza- e con-trattamento) sia il modo migliore per ragionare in clinica.
    Mi chiedo poi quale sia il livello delle evidenze a supporto dell’ottavo comandamento, che mi pare un po’ talebano.
    Infine, ti segnalo che mi è capitato di vedere di sfuggita un documento del Comitato di Bioetica della Regione Toscana, intitolato “Non indurre in prescrizione”. I Comitati di Bioetica sostituiranno la Santa Inquisizione?

    Buon anno!
    Piersante

  6. [...] Prescrivere senza peccato: i dieci comandamenti di Lehman | Il Blog di Nino Cartabellotta. [...]

  7. lorenzo filippone

    consigli molto saggi, ma dico questo in controtendenza le ASP dovrebbero fare più formazione super partes ai dipendenti,

  8. Penso proprio che sia il marketing aggressivo da condannare, e’ infatti evidente come questo (esempio 8 informatoei scientifici della stessa azienda per un farmaco oncologico) possa cambiare il comportamento del medico su un evidenza scintifica non forte. Magari possiamo scrivere di cambiare le regole della informazione scintifica perche non tutti sono in grado di difendersi da un pressing cosi aggressivo dove al primo posto ci stanno interessi economici forti.
    Difficile ma proviamo a cambiare le regole

  9. pietro alfonsi

    molto interessante questo dibattito, complimenti a tutti e grazie per l’incipit….

  10. gian benedetto melis

    Condivido il parere di Michele Zini oltre a quanto già scritto

    • Federico Barbani

      Ricordo che alcuni fra i più grossi successi della medicina moderna, la impressionante vittoria (quasi) totale sulle leucemie infantili, sono state ottenute da gruppi di ricerca pubblici, in cui le ditte farmaceutiche hanno sì prodotto i farmaci ma SOTTO la guida dei ricercatori pubblici. Forse questo è il vero mestiere dell’industria, anzichè il marketing aggressivo. Mission impossible? Finchè accettiamo il marketing aggressivo come cosa ‘naturale’, allora sì che ci ritiriamo sull’Aventino.

  11. gian benedetto melis

    Condivido alcuni comandamentin quanto fanno parte della cultura medica e qundi li condividevo ben prima che diventassero tali.
    Come tutte le guerre di religione non condivido che si faccia una campagna contro le industrie e gli informatori del farmaco, perchè qualunquista e sbagliato. I farmaci sono le risorse che la scienza mette a disposizione del medico oltre all’umanità e all’intelligenza. O vogliamo dire che la medicina alternativa è meglio di quella tradizionale? Ricordo che le ragioni per cui si giustificano i comandamenti sono di origine scientifica e valgono come le prove che dimostrano l’efficacia dei farmaci. Vogliamo dire che le prove scientifiche valgono solo per gli effetti collaterali? E che la medicina alternativa è valida perchè non dà effetti collaterali? Non scherziamo proprio! Spero che nessuno si faccia convincere ad abbandonare la terapia farmacologica ben fatta e basata sulla cultura per intraprendere una strada che poggia sul nulla o meglio sull’ignoranza come esempi fulgidi di ricercatori prezzolati che hanno dovuto spiegare che i dati sugli effetti collaterali dei vaccini erano falsi (Lancet) o che gli estrogeni non facevano aumentare ma diminuire il canccro della mammella (Jama-WHI 2002-2011).
    Buona moderazione a tutti i colleghi

  12. Ipse dixit
    Condivido pienamente i comandamenti, li perseguo da anni dopo 37 anni di onorata carriera tra ospedali e medicina di famiglia e anche come sindacalista illuminato ( sia ospedaliero che mmg ) ! Conosco i problemi e i colleghi di entrambe le trincee !
    ……..ogni altra parola mi sembra superflua .

  13. Il tema in oggetto è sicuramente ” tosto” sia nell’aderenza ai ” comandamenti” sia ad una loro sottocapitazione. Particolarmente negli anziani il problema è molto sentito; in Emilia Romagna da ultimi dati mediamente un ultrasettantacinquenne è sottoposto a terapia con 7/9 molecole ; spesso il farmaco è, non solo “difensivo”, ma serve a calmierare richieste dello stesso paziente ma ancor più dei famigliari. Ne è tipico esempio quando a fine visita ci si sente dire “…ma dottore sa che mia cognata per suo padre si è fatta prescrivere il tal farmaco….” e qui spesso il medico rinuncia ad evidenziare l’inutilità,la pericolosità ed il costo indotto di questa nuova terapia. Credo che oltre che a ” primum non nocere” si dovrebbe aggiungere un pò più di tempo al colloquio ed esercitare con forte decisione la responsabilità medica, ovviamente in scienza e coscienza.

    Gian Luca Boldrocchi
    Geriatra
    Parma

  14. Non possiamo aver paura di incontrare gli informatori, dobbiamo essere preparati per farlo, per saper vedere il più possibile con i nostri occhi.D’altronde l’industria farmaceutica non è del Servizio Sanitario pubblico e gli informatori o l’eventuale informazione fatta con altri mezzi, sono l’unico tramite diretto fra il farmaco e noi medici.
    Per quanto riguarda la medicina difensiva, questa è una piaga che causa costi e inappropriatezza ancora (salvo effetti impropri sulla salute)più pesanti e diffusi dell’inappropriatezza farmaceutica.
    Qui i medici dovrebbero con un moto di orgoglio professionale e culturale, riappropriarsi di sicurezza e autorevolezza che consentono di non fare un esame se sei già sicuro della tua diagnosi o del periodo di osservazione adeguato

  15. I principi sono corretti; forse si dovrebbero ricordare le categorie più a rischio in particolare gli anziani; questo hanno spesso ridotta filtrazione glomerulare e ricevono un numero esagerato di farmaci

  16. Primiano Iannone

    condivido.
    il problema è che il farmaco, al pari dei test diagnostici, è uno dei cardini della sciagurata medicina difensiva, per la quale si rischia di essre perseguiti molto più facilmente per ciò che non si non fa (per quanto saggio sia astenersi, a volte, da fare stupidaggini) che per ciò che – anche inappropriatamente – si fa. Per cui è più facile prescrivere un farmaco (o un test diagnostico) piuttosto che spiegare che è meglio non fare niente.
    Quanto agli informatori, sono una piaga difficile da debellare, perchè stanno adottando strategie sempre più aggressive e tenerli e tenersene alla larga è dura. Credo che un buon deterrente potrebbe essere mettere fuori da nostri studi un memento:
    “si prega ai sigg. informatori “scientifici” di rispondere a un breve questionario da lasciare nella buchetta (o alla segretaria, per chi di noi ha fatto così carriera da permettersene una…) dove si debba obbligatoriamente rispondere se:
    1- il farmaco è stato studiato in RCT di adeguata potenza e pubblicato in rivista peer reviewed (lasciare referenza)
    2- contro terapie standard e ottimali (e non verso placebo)
    3-su endpoint clinicamente rilevanti e validati
    4-con adeguati NNT e NNH (e relativi intervalli di confidenza)

    e la dicitura:

    lasciare mail e telefono
    sarete contattati in caso di interesse.

    Come Platone proibiva l’accesso alla sua accademia ai discepoli sprovvisti di nozioni di geometria….

    sarebbe già una bella scrematura, che dite… ?

    saluti a tutti

  17. Antonio Caroselli

    tutto condivisibile, ma non dimentichiamoci il bias originale del voler demandare sempre al farmaco la soluzione di ogni problema clinico e sanitario
    Dott.Antonio Caroselli
    MMG Rieti

  18. In effetti sono d’accordo con Michele sulla difficoltà nell’applicare l’ottavo comandamento, e forse anche sull’opportunità. E’ ovvio che la relazione tra clinici e case farmaceutiche così com’è non va, ma è altrettanto ovvio che la potenza delle case farmaceutiche è quella che ha prodotto i “miracoli” della medicina a cui assistiamo. Non saprei sinceramente regolamentare questo rapporto e non vi è dubbio che vi sono tanti eccessi di tutti i tipi e non vi è neanche dubbio che vi sia una prescrizione spesso “malata” anche se non sempre a favore dell’industria. Se i cervelli più “sani” vanno sull’Aventino riproduciamo quello che è successo con Mussolini, diamo il pieno potere, senza voci discordanti, ai cervelli “malati”. Insomma c’è da riflettere, così come c’è da riflettere su come sostituire l’informazione fatta dagli Informatori Scientifici nella totale assenza di un governo reale del sistema. Proviamo a stilare dei subcomandamenti che possano essere rispettati sul comandamento 8.

    PS. con questo non voglio dire che rispettiamo perfettamente tutti gli altri comandamenti come il 2 ed il 10. Il paziente anziano è contemporaneamente colui che in termini di NNT trova il maggior beneficio dai farmaci (avendo il più alto rischio di base) e contemporaneamente il maggior rischio e spesso ci troviamo a dover gestire anche 10 farmaci e più contemporaneamente.

    Franco Berti
    Medicina Interna, Roma

  19. Condivido tutti e 10 i Comandamenti.
    I Comandamenti dall’ 1 al 7, il Comandamento 9 e il Comandamento 10 sono anche praticabili nella realtà.
    Il Comandamento 8, invece, è scarsamente praticabile nella realtà vera. L’industria del farmaco esiste, opera legittimamente sul campo, produce i farmaci, li vuole vendere. Quando anche rifiutassimo personalmente il contatto con le aziende che producono farmaci, avremmo sempre a che fare con evidenze primarie prodotte per una percentuale emorme dalle industrie (o direttamente o indirettamente). Anche molte linee-guide risentono pesantemente del bias commerciale. Viviamo e operiamo in una realtà vera e non ideale, fatta anche di influenze commerciali. Il modo per risolvere questo problema oggettivo e grave non risiede nel ritirarsi sdegnati sull’Aventino, che rappresenterebbe sì una tattica virtuosa ma non più di questo, e lascerebbe inalterato il problema di fondo. La strategia vincente sta nella interazione forte con tutti gli stakeholder (come ben sappiamo, non sono solo le industrie che tentano di interferire nel nostro mestiere) dopo esserci attrezzati culturalmente e tecnicamente per fare valere la nostre ottime ragioni professionali.
    Nella mia esperienza se noi saremo interlocutori credibili e solidi non solo resisteremo meglio a chi spinge e a chi sgomita, ma arrivano anche meno spinte e meno sgomitate.
    Sempre che lo vogliamo, ovviamente.

    Michele Zini
    Endocrinologia, Reggio Emilia

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