Incentivi ai medici: P4P o PPT?

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In sanità il termine incentivi evoca un ben noto fenomeno atmosferico, la pioggia, considerata la modalità sindacal-popolare con cui vengono oggi distribuiti gli incentivi ai professionisti sanitari.

Negli ultimi anni in letteratura si è affacciato il termine P4P che, lungi dall’identificare una nuova loggia massonica, definisce una strategia (pay-for-performance) che lega gli incentivi economici al raggiungimento di specifici indicatori di qualità.

L’esperienza più rilevante di P4P è quella il Quality and Outcomes Framework che, grazie a un investimento annuo di circa 1.3 miliardi di euro, prevede per i medici di medicina generale inglesi un’integrazione retributiva sino al 25% legata al raggiungimento di 147 indicatori di performance.

Se è certo che, rispetto alla distribuzione a pioggia degli incentivi, il P4P poggia su indiscusse basi meritocratiche (premiare chi lavora meglio), quali evidenze supportano il suo utilizzo in sanità? Due revisioni sistematiche della Cochrane Collaboration invitano ad essere cauti:

  • La prima, oltre a documentare che non è mai stata valutata l’efficacia del P4P sugli outcome dei pazienti, dimostra che la strategia è efficace sulle consultazioni e sulle visite, sui processi assistenziali e nel ridurre l’invio agli specialisti, l’ospedalizzazione e i costi delle prescrizioni
  • La secondaconclude che “non esistono sufficienti evidenze per supportare, o meno, l’uso degli incentivi economici per migliorare la qualità delle cure primarie”.

Considerato l’interesse dei sistemi sanitari per il pay-for-performance, Paul Glasziou et coll. hanno recentemente effettuato una revisione delle evidenze scientifiche sull’efficacia e i rischi del P4P, proponendo una checklist per guidare chi intende utilizzare questa strategia avvincente, ma costosa al tempo stesso.

Sezione A. Verificare le basi scientifiche e organizzative di un programma di pay-for-performance: se la risposta ad almeno una delle 6 domande è negativa, il programma dovrebbe essere differito o abbandonato

  • Il comportamento clinico desiderato migliora gli esiti dei pazienti?
  • Il comportamento clinico inappropriato persiste senza un intervento attivo?
  • Il comportamento professionale desiderato può essere misurato con indicatori validi, affidabili e pratici?
  • Sono stati valutati i fattori facilitanti e le barriere al miglioramento del comportamento professionale?
  • Gli incentivi economici sono più efficaci di altri interventi per modificare i comportamenti professionali?
  • I benefici degli incentivi economici sono superiori alle conseguenze negative non previste?

 Sezione B. Implementare un programma di pay-for-performance

  • La struttura, le tecnologie e l’organizzazione permettono di ottenere il cambiamento?
  • Qual è l’entità adeguata dell’incentivo economico? A chi dovrebbe essere assegnato? Per quanto tempo dovrebbe essere erogato?
  • Con quali modalità deve essere distribuito l’incentivo economico?
  • Quali strumenti sono stati messi in atto per valutare l’efficacia del cambiamento?

Indubbiamente la checklist di Glasziou, finalizzata a guidare chi progetta e implementa il P4P, è assolutamente inutile per le organizzazioni sanitarie italiane che, sulla scorta di scriteriati accordi sindacali, distribuiscono gli incentivi “a pioggia” per accontentare tutti, perdendo una preziosa occasione per valorizzare il capitale umano e generare meritocrazia.

Parafrasando Cetto La Qualunque gli incentivi a pioggia si contrappongono al P4P come la strategia del PPT (picciuli pi’ tutti).

 

Fonti

  1. spoleto 2013

    la storia degli incentivi confusa con la qualità è lunga e penosa nelle asl soprattutto.
    Ho letto qualche settimana fa qualcosa che sosteneva che dare un incentivo è il modo peggiore per migliorare la
    qualità di una prestazione:in sostanza si induce un comportamento sbagliato nel destinatario che potenzia la sua idea (peraltro molto radicata nel nostro paese) di non essere pagato sufficientemente per quello che fa.
    Inoltre nella mia lunga esperienza sanitaria ho sempre rilevato che l’incentivo economico si è sempre tradotto in una sostanziale crescita di un’offerta quasi sempre di bassa qualità.
    Le motivazioni al lavoro sono ben altre.Oggi stanno crescendo posizioni nuove e stimolanti.
    Fallita la teoria della leadership di altri o almeno di se stessi oggi si punta di piu’ su altre parole guida tipo stewardship che starebbe a indicare la capacità di gestire la propria attività come difesa di un bene comune (molto difficile per i popoli latini), quella della creatività (da molro rappresentata soprattutto da riviste quali il bmj) e la piu’ recente teoria della crescita dei followers piuttosto che dei dirigenti.Sembra l’uovo di Colombo ma il cambiamento non passa per gli incentivi e tantomeno per le sanzioni.Gaber avrebbe detto che passa per la democrazia che è partecipazione , ma questo è facile da tacciare per sessantottismo.Allora proviamo a farla passare per concetti apparentemente antitetici quali il dovere e il piacere.Senza piacere nel lavoro non si può avviare cambiamenti positivi:il piacere per ognuno di noi è strettamente legato alla novità al cambiamento e al rischio che comporta quindi in una parola alla creatività.
    La capacità di essere creatori è potenziata dal lavoro in gruppo: altro mito dei decenni passati e soprattutto generatore di gravi sensi di impotenza per i fallimenti finora quasi sempre riportati soprattutto in sanita’.
    La novità operativa potrebbe dovrebbe essere la capacita’ di generare followers creativi/creatori che usino strumenti
    tecnici innovativi quali i tavoli interattivi di lavoro che sono una questione aperta da poco difficile da usare ma soprattutto da costruire a cui tutti dovrenmmo dare contributi appunto creativi (per chi volesse saperne di piu’ un rimando è http://www.practix.com .
    buon anno a tutti
    compresi quelli che non vogliono cambiare mai

  2. Alcune riflessioni a mò di appunti che andrebbero ulteriormente sviluppati:
    1. Sistema incentivante vs Sistema Premiante: il primo richiema “il PTT (picciuli pi tutti)”, il secondo richiama il Sitema Qualità.
    2. Il Sistema non dev’essere solo Premiante ma anche Sanzionatorio: solo così poterebbe diventare anche Sistema Motivante.
    3. Gli Accordi Aziendali con i MMG, i PLS, SAI, i MCA, che vanno sotto il nome di Patti Aziendali sono un esempio nazionale di Sistema Incentivante-PTT: previa valutazione di fattibilità
    lancerei una indagine nazionale dulla Qualità di questi Patti. Scopriremmo, purtroppo, che gli incentivi vengono sempre dati a fronte di Obiettivi privi di una qualsiasi minima progettazione che preveda il Problema di Salute che si vuole affrontare, gli Obiettivi Specifici, un Piano di Azione , un Piano di Valutazione, dei Risultati.

  3. Tiziano Scarponi

    Egregio Cartebellotta,
    è solo da un anno che seguo il tuo Blog e non posso fare a meno di farti i complimenti per il livello scientifico che raggiungi coniugando allo stesso tempo semplicità e chiarezza. Le tue valutazioni costituiscono sempre motivo di riflessione e stimolo per crescita culturale e mentale e spesso ti “cito” nei miei editoriali del Bollettino dell’Ordine dei Medici della Provincia di Perugia, che dirigo. Ciò premesso, non posso che concordare con te sul fatto che non esistano evidenze certe che gli incentivi economici possano migliorare la pratica professionale. Anzi, se vado a ritroso con la memoria a quando iniziai a lavorare ed ho vissuto l’ultimo anno dell’esistenza della Medicina della Mutua, la cosiddetta “notula”( per i più giovani il pagamento a prestazione) era foriera senza dubbio di dilatazione delle prestazioni privilegiando la quantità, non certo la qualità. Per onore di precisione però, almeno per quello che riguarda l’Umbria, attualmente gli incentivi in aggiunta alla quota capitaria non sono distribuiti a pioggia, ma solo per certe prestazioni e per il raggiungimento di certi obiettivi. Un esempio che mi riguarda personalmente è il pagamento di una quota mensile per ogni paziente in terapia anticoagulante orale che seguo determinando nel mio studio l’INR e prescrivendo il dosaggio del warfarin. Ugualmente incentivata è la registrazione di x parametri nei diabetici ed ipertesi documentata con report da inviare telematicamente ed altre prestazioni. Quindi gli incentivi non sono a pioggia, ma dovrebbero ( il condizionale è d’obbligo) retribuire la qualità.
    Ti chiedo scusa per questa mia precisazione e ti invito se dovessi trovare del tempo che ti avanza, a visitare il mio blog http://www.tizianoscarponi.it dove inserisco ogni tanto qualche riflessione, un tuo parere sarebbe veramente gradito.