Scegliere i test di imaging: evidenze e buonsenso

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Per attuare la spending review in sanità, la politica è stata in grado di effettuare solo scomodi tagli lineari perché una “potatura selettiva” avrebbe inevitabilmente richiesto il coinvolgimento dei professionisti sanitari.

Infatti, guidate da un equilibrato mix di evidenze scientifiche e buonsenso tutte le categorie professionali dovrebbero identificare gli sprechi conseguenti a interventi diagnostico-terapeutici inefficaci e inappropriati.

Tali prestazioni, infatti, riducono l’efficacia dell’assistenza, aumentano il rischio clinico per i pazienti e determinano un ingente spreco di denaro pubblico, impossibile da identificare e contenere con i metodi di spending review della politica.

Con questi obiettivi, l’American Board of Internal Medicine (ABIM) Foundation, in collaborazione con Consumer Reports, ha lanciato negli USA l’iniziativa Choosing Wisely, letteralmente “Scegliere con saggezza”, forse meglio reso dall’italiano “Scegliere con il buonsenso”.

L’ABIM Foundation ha coinvolto nella campagna nove autorevoli società scientifiche (American Academy of Allergy, Asthma, and Immunology; American Academy of Family Physicians; American College of Cardiology; American College of Physicians; American College of Radiology; American Gastroenterological Association; American Society of Clinical Oncology; American Society of Nephrology; American Society of Nuclear Cardiology, chiedendo loro di indicare cinque interventi diagnostico-terapeutici ritenuti sovra-utilizzati. L’elenco completo dei 45 interventi ha incontrato grande risonanza e commenti favorevoli sui media: addirittura un editoriale del Times ha lodato l’iniziativa affermando che “Le società professionali hanno dimostrato l’ammirevole arte di governare proponendo tagli che avrebbero colpito le loro entrate…”.

Ieri gli Annals of Internal Medicine hanno pubblicato l’elenco dei 16 test diagnostici di imaging ritenuti sovrautilizzati dalle nove società scientifiche:

  1. Imaging cerebrale in pazienti con cefalea senza fattori di rischio per problemi strutturali
  2. Imaging per sospetta embolia polmonare in pazienti con bassa probabilità pre-test, prima di effettuare il dosaggio del D-dimero
  3. Rx torace pre-operatoria di routine in pazienti senza sintomi cardiopolmonari
  4. TC per sospetta appendicite nei bambini prima di essere sottoposti a una ecografia
  5. Imaging per il follow-up di cisti annessiali semplici con diametro < 1 cm nelle donne in menopausa o con diametro < 5 cm nelle donne più giovani
  6. TC dei seni nasali nei pazienti con rinosinusite acuta non complicata
  7. Imaging in pazienti con lombalgia in assenza di segni/sintomi di allarme (red flags)
  8. Densitometria ossea (metodica DEXA) per sospetta osteoporosi in donne < 65 anni e in uomini < 70 anni senza fattori di rischio
  9. Imaging cardiaco sotto sforzo in pazienti asintomatici o che non presentano markers di elevato rischio di diabete
  10. Imaging cardiaco sotto sforzo periodico in pazienti asintomatici durante il normale follow-up post-terapeutico
  11. Imaging cardiaco sotto sforzo durante valutazioni pre-operatorie per chirurgia non cardiaca a basso rischio in pazienti con rischio moderato-intermedio di malattia coronarica
  12. Ecocardiografia durante il normale follow-up di pazienti con valvulopatia nativa a basso rischio
  13. TC o RM cerebrale in pazienti con sincope semplice senza segni neurologici
  14. TC ripetuta in pazienti con dolore addominale che soddisfano i criteri Roma III per il dolore addominale funzionale e in cui i sintomi non si sono modificati
  15. PET, TC o scintigrafia ossea per la stadiazione del carcinoma prostatico precoce in pazienti a rischio di metastasi non elevato
  16. PET, TC o scintigrafia ossea per la stadiazione del carcinoma della mammella in pazienti a rischio di metastasi non elevato

L’iniziativa della ABIM Founadtion dimostra che se l’etica del razionamento appartiene alla politica sanitaria, l’etica della riduzione degli sprechi è indissolubilmente legata alla professionalità dei medici, sia perché nessun paziente dovrebbe essere privato di interventi sanitari efficaci e appropriati, anche se costosi, sia perché test diagnostici e trattamenti inefficaci e/o inappropriati oltre a non determinare alcun beneficio causano spesso effetti avversi anche gravi.

In questo cambio di paradigma il coinvolgimento dei medici è inevitabile e indispensabile, anche perché l’art. 6 del Codice di Deontologia Medica (Qualità professionale e gestionale) afferma che “il medico agisce secondo il principio di efficacia delle cure nel rispetto dell’autonomia della persona tenendo conto dell’uso appropriato delle risorse”.

La mia sensazione è che in Italia la classe medica, proteggendo interessi di categoria anche dietro lo scudo della medicina difensiva, non ha ancora preso consapevolezza del dovere etico di identificare gli sprechi conseguenti a gli interventi sanitari inefficaci e inappropriati che, secondo recenti stime, incidono per almeno il 30% dei costi dell’assistenza.

In assenza di tale contributo professionale è inevitabile che la scure della spending review si abbatterà sul SSN in maniera lineare e indiscriminata, privando i cittadini di un numero sempre più elevato di interventi sanitari efficaci e appropriati.

 

Fonte: Rao VM, Levin DC. The Overuse of Diagnostic Imaging and the Choosing Wisely Initiative. Ann Intern Med 2012;157:574-577

  1. [...] Medicine (ABIM) Foundation, in collaborazione con Consumer Reports, ha lanciato l’iniziativa Choosing Wisely, per “scegliere con buonsenso” i test diagnostici, offrendo un rilevante contributo [...]

  2. Gian Luca Boldrocchi

    Condivido ed apprezzò, in massima parte,tutti i commenti fin qui letti; contribuisco alla discussione segnalando che venerdì u.s.. L’ Ordine dei medici di Parma ha promosso un convegno su deontologia professionale. Erano presenti magistrati, avvocati e vertici nazionali FNOMCEO. Le relazioni e le domande a seguire hanno affrontato molti dei problemi esposti anche nei post precedenti. Credo che le trascrizioni della relazioni possano essere richieste alla segreteria ordinistica. Per concludere credo che tutta la categoria sia alla frutta e per la preparazione universitaria non all’altezza delle attuali( e future) problematiche e perché spinta alla disgregazione per affarucci di bottega e perché immolata da una politica scellerata. Un saluto

  3. Andrea de Matteis

    Sono perfettamente d’accordo con quanto espresso nell’articolo. Sull’impennata della spesa nel campo sanitario, i medici americani si sono già mossi da un pò di tempo ed hanno calcolato che se l’attuale tendenza non verrà modificata, nel 2019 la spesa per Medicare e Medicaid Services sarà di 4,3 trilioni di dollari(ricordo a me stesso che un trilione corrisponde a mille miliardi di dollari), per cui la spesa sanitaria corrisponderà al 19,3% del prodotto interno lordo della nazione americana.
    In altre parole la spesa sarà insostenibile. Da ciò sono scaturite le raccomandazioni appena lette.
    E in Italia? Sono stato costretto a citare i dati americani in quanto nulla ho letto sulle previsioni di spesa per il nostro Paese. So che gli oncologi italiani stanno facendo propri i consigli emanati dalla Associazione degli Oncologi Americani (ASCO).
    Non possiamo d’altra parte dimenticare un dato attualissimo e vieppiù crescente: l’accusa rivolta ai medici di malpractice ed il vertiginoso aumento del contenzioso paziente contro medico.
    Mi domando,allora, se l’eccessiva e ridondante prescrizione di esami strumentali richiesti dai medici per i loro pazienti,con conseguente incremnto della spesa sanitaria, non sia anche un istintivo modo di autodifesa del medico, il quale, qualora fosse chiamato in giudizio,
    potrebbe dimostrare di aver tutto tentato per salvaguardare la salute del paziente.
    Ma la trappola è sempre in agguato fino a quando il giudice si autoproclamerà “peritus peritorum”.
    Non è senza significato che recentissimamente 9 associazioni chirurgiche si sono insieme riunite in Congresso chiamando al convegno anche magistrati e politici nell’intento di trovare una soluzione possibile a questa enorme problematica.
    Andrea de Matteis

  4. Eva Franceschini

    condivido i concetti espressi. Mi piacerebbe chiederle che ne pensa circa l’opportunità di indagare i modificati bisogni/domanda di salute sui quali rivedere i lea e sull’esigenza di coinvolgere i professionisti dell’assistenza, spece in relazione al pz anziano, cronico e/o portatore di handicap ed a possibili nuovi modelli organizzativi ed assistenziali

  5. Gerardina Della Fera

    Devo dire, con un pò di rammarico, che ad aspettare l’Università il SSN fa prima a crollare! Ed il problema non sono solo i medici. Tutte le professioni sanitarie sono sempre meno formate all’ascolto, all’osservazione, alla visita del paziente e sempre più alla tecnologia. Per razionalizzare bisognerebbe sapere e saper fare… chi lo insegna, questo?

  6. ottimo, ottimo
    Questo concetto dell’autorevolezza e del ruolo dei tecnici(medici in questo caso) deve essere promosso e portato alla ribalta, potrebbe essere l’ancora di salvezza del Servizio Sanitario Pubblico!!

  7. condivido al 100% le riflessioni fatte e aggiungo, senza sviluppare, altre considerazioni:
    1. è fuorviante affrontare il problema della spesa pubblica solo dal versante COSTI, se non confrontiamo questi con il VALORE (salute) che producono;
    2. bisogna rimodulare il rapporto Domanda-Offerta dei servizi, agendo sopratutto sulla qualità della Domanda, intesa come bisogno di salute e non come richiesta di prestazioni;
    3. la cultura medica, ahimè forse cambierà solo con la prossima generazione di medici,semprechè l’Università faccia il suo lavoro;
    4. bisogna demistificare il concetto di “libera scelta” del cittadino: qui un concetto di democrazia (si) è stato trasfomato ed usato dal “Potere Medico” contro il titolare di questo diritto soggettivo.Un conto è affermare che la LIBERTA’ è un diritto, un’altro conto è educare ad esercitare questo diritto.