PSA: Perché Saperlo in Anticipo?

A A A

La parola d’ordine in campo oncologico è prevenzione, in particolare attraverso la diagnosi precoce, effettuata grazie allo screening in popolazioni a rischio.

Ma una diagnosi precoce attraverso lo screening migliora sempre e comunque la prognosi del tumore? In un ottica di salute pubblica, i benefici dello screening sono sempre superiori ai rischi?

Per il tumore della mammella, del collo dell’utero e del colon-retto, alla luce delle evidenze disponibili, gli screening sono interventi di prevenzione di documentata efficacia.

Ma ai fini della prevenzione del tumore della prostata, lo screening con il PSA - antigene prostatico specifico -è raccomandato in tutti gli uomini over 50?

Screening PSA. Più dubbi che certezze, ma si continua a prescrivere. Con questo titolo ieri Quotidiano Sanità ha pubblicato una mia sintesi della revisione sistematica della U.S. Preventive Service Task Force.

In sintesi: alla luce delle evidenze disponibili, lo screening con il PSA oggi non può essere raccomandato, perché il profilo rischi/benefici è nettamente sbilanciato a favore dei primi. In particolare, oltre a non ridurre la mortalità tumore-specifica (ad eccezione di un sottogruppo di un solo trial clinico), i rischi legati agli effetti avversi degli interventi diagnostico-terapeutici sono ben documentati: incontinenza, impotenza, mortalità operatoria, stress psicologici dovuti ai frequenti falsi positivi del PSA e… altro ancora.

Pertanto, la scelta di effettuare lo screening con il PSA dovrebbe essere una decisione condivisa con il paziente, adeguatamente informato dal proprio medico sui possibili benefici/rischi. Purtroppo, sotto il sacro segno della prevenzione, società scientifiche e istituzioni di politica sanitaria continuano a sbandierare campagne di screening con il PSA, scientificamente ed eticamente discutibili, che contribuiscono a minare la sostenibilità del sistema sanitario pubblico.

Cari uomini over 50, visto che lo screening con il PSA ha benefici dubbi e rischi sicuri, chiedete sempre al vostro medico: “Perchè Saperlo in Anticipo?”

 

Fonte: Chou R, Croswell JM, Dana T, et al. Screening for Prostate Cancer: A Review of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2011, Oct 7. 

 

  1. [...] di conoscere prende il sopravvento sul buon senso e non permette di fare marcia indietro. E allora, Perché Saperlo in Anticipo, richiamando il titolo di quello che, ad oggi, rimane il post più letto e commentato di questo [...]

  2. Antonio Galfano

    Buongiorno Claudia, credo che si riferisse al mio commento.
    I pazienti che “si meritano” il dosaggio del PSA a mio modo di vedere sono tanti, ma non tutti. Non è una questione puramente di età, ma anche di comorbidità e di verosimile attesa di vita (anche se sfido chiunque a dire ad un paziente “lei probabilmente non camperà altri 10 anni, per cui non le faccio fare il dosaggio del PSA”).
    Condivido invece il commento di Cinzia Chiostrini: purtroppo le generalizzazioni e i messagi che passano al “pubblico” non addetto ai lavori sono molto fuorvianti. Il messaggio che lo screening di massa non sia utile viene automaticamente tradotto in “il PSA non va fatto”. Un’affermazione del genere è assolutamente folle e scatena commenti come quello di Enzo Ballatori, comprensibile ma male informato…

  3. In relazione al commento dell’urologo Alfano apprezzo la usa prercisazione ma sarei curiosa di sapere quali sono i pz che “si meritano” il dosaggio del PSA.

  4. cinzia chiostrini

    grazie per i tuoi costanti aggiornamenti…sono radioterapista..tutto ciò che è esagerato ,indiscriminato non ha senso di esistere è però un dato di fatto che si vedono sempre più giovani uomini fascia 50 -60 anni con tumori avanzati di prostta parlo t3 operati, a volte asintomatici, o con “disturbini” allora PSA sfrenato? meglio di no, ma la valutazione l’ascolto attento degli urologi a volte magari ci permette di intervenire e aumentare anni di vita alle persone…non so sinceramente quale sia la via migliore… ma a proposito di mammella meglio un pTis che un cancro avanzato ono???? è proprio così inutile lo screening??letterina stupidina la mia??? vi ringrazio tutti quanti

  5. grazie per questa informazione e formazione che condivido pienamente -;)

  6. Enzo Ballatori

    Condivido ompletamente le conclusioni del dr Cartabellotta: il soggetto cui viene prescritto il PSA andrebbe informato di molte cose:
    1) che la storia naturale del cancro della prostata non è equiparabile a quella degli altri tipi di tumore. Infatti, alcune forme regrediscono, altre restano silenti e “bloccate” per decenni, altre, infine evolvono malignamente (nessuno ne conosce le corrispondenti percentuali). Da una casistica di qualche decennio fa, in um ampio (ma non casuale) campione di di automibilisti tedeschi over 60 morti in incidente stradale, l’autopsia ha evidenziato un ca prostatico nel 30% dei casi. Con tutti i limiti del dato, sembra quindi che tale malattia, o meglio tali insiemi di malattie note come ca prostatico, siano quasi connaturate all’avanzare dell’età;
    2) che una volta risultato positivo al test diagnostico, il soggetto viene necessariamente avviato ad un insieme di procedure invasive che certamente danneggiano la qualità di vita e, in alcuni casi potrebbero avere esiti invalidanti, pur sapendo di avere una bassa probabilità di trovare un cancro;
    3) che anche una volta scoperto il ca della prostata non si sa che fare. Non sappiamo se evolverà o resterà silente, ma lo si dovrà comunque aggredire con varie modalità, che quasi sempre compromettono la qualità di vita;
    4) che il PSA da solo non può costituire un test di screening per via della sua bassa specificità (alta probabilità di un caso falso positivo): semmai, potrebbe essere utile basare la valutazione sul suo eventuale incremento, ma non conosco dati a supporto di questa ipotesi.
    5) che uno screening per essere considerato efficace deve essere sottoposto ad uno studio clinico controllato (nel caso del ca prostatico dovrebbe durare molti anni), con le stesse modalità di uno studio su un nuovo farmaco. Solo se riesce a ridurre la mortalità e a mantenere un’accettabile qualità di vita del paziente potrà essere introdotto nella pratica clinica. Non mi risulta siano ancora noti i risultati di uno studio basato su un disegno fattoriale messo in cantiere una decina di anni fa negli USA. Per inciso, la mammografia nel carcinoma della mammella ha ricevuto una tale certificazione, ribadita peraltro in uno studio confirmatorio svedese (quindi i dubbi lasciano il tempo che trovano).
    Credo che sia ora di cambiare la visione antropologica del rapporto del cittadino con la malattia, riconsiderando che di qualcosa bisogna pur morire e, soprattutto, rinunciando a credere all’onnipotenza di una Medicina che certamente accresce giorno dopo giorno le sue conoscenze, ma che resta comunque un’attività umana, che, come tale, sarà sempre caratterizzata dall’incertezza.
    Enzo Ballatori

    • Antonio Galfano

      Vorrei fare qualche precisazione seguendo punto per punto:
      1. L’incidenza del tumore della prostata aumenta con l’età. Questo non vuol dire che sia “giusto” averlo e non trattarlo. E’ chiaro che bisogna identificare quelli da trattare e quelli da osservare (che – per puntualizzare – non regediscono mai, piuttosto restano silenti)
      2. Se il test di screening è positivo, le procedure diagnostiche (pur fastidiose e – a volte – invasive) non danneggiano la qualità di vita. La probabilità di trovare un cancro, invece, è molto alta (tra il 25 e il 40% per PSA tra 4 e 10 ng/ml!). Bisogna vedere poi se sono cancri clinicamente significativi
      3. il grosso problema è identificare i tumori che “cresceranno”. Esistono dei parametri ben precisi, che in USA vengono utilizzati abbastanza frequentemente, in Italia meno, per decidere se effettuare o meno trattamenti attivi.
      4 La biopsia non è “obbligatoria” dopo un riscontro di PSA elevato, ci sono molti parametri che la maggior parte degli urologi prende in considerazione (velocità di crescita, volume prostatico, presenza di sintomi, età del paziente, ecc).
      5. Sono stati pubblicati due studi con decine di migliaia di pazienti e circa 10 anni di follow-up (che per l’andamento del tumore della prostata possono essere pochi), uno americano (PLCO) che non ha dimostrato differenze significative di mortalità ma ha tanti bias metodologici e uno europeo (ERPCS) che invece ha dimostrato differenze di mortalità.
      Per approfondire, sul sito del NEJM sono pubblicati entrambi e numerosissimi commenti autorevoli, gli ultimi nel mese di ottobre riguardo alle decisioni della task force.

  7. Antonio Galfano

    Sono un urologo ospedaliero nato nell’epoca degli RCT, seguo il GIMBE da quasi 10 anni e credo fortemente nella medicina basata sulle evidenze.
    Eppure, sono uno degli urologi che raccomandano il dosaggio del PSA al maschio adulto con una aspettativa di vita (valutata spannometricamente da me!) di almeno 10 anni.
    Attenzione: qui si parla di screening di massa (o di popolazione), cioè a tutti coloro che appartengono ad una determinata categoria. La letterina per lo screening del colon-retto arriva a tutti coloro che si trovano nella fascia di età interessata, anche se hanno avuto infarti o accidenti tali da far pensare che non camperanno a lungo.
    Lo screening proposto dall’urologo è uno screening “opportunistico”, cioè proposto al paziente che secondo la valutazione o il fiuto del medico “se lo merita”.
    Il problema non è del dato dei due studi sullo screening, ma sull’interpretazione che poi se ne da. I due studi, pur randomizzati, purtroppo sono fortemente limitati dal fatto che ci sono dei bias di allocazione e di contaminazione molto evidenti. Traduco per i non addetti: nel gruppo di pazienti che non fa lo screening di massa, all’incirca il 40% se non ricordo male ha fatto uno screening opportunistico (cioè si è fatto il PSA per i fatti suoi). E’ lampante che quindi lo studio non è “screening contro non screening” ma “screening di massa contro screening opportunistico”. E questo cambia le carte in tavola.

    Altra considerazione a mio parere fondamentale: qualcuno ha giustamente sottolineato che anche lo screening per la mammella non è che poi salva tante vite. Eppure si fa, perchè i risultati estetici e funzionali della quadrantectomia (che si può fare nei tumori piccoli) sono nettamente migliori dei risultati ottenuti dalla mastectomia (fatta per i tumori più grandi, magari con resezione del muscolo pettorale e svuotamento linfonodale ascellare).
    Lo stesso discorso vale per i tumori della prostata. Operare un tumore della prostata trovato grazie allo screening, quindi verosimilmente piccolo, permette di fare interventi meno demolitivi(“nerve-sparing”), possibilmente in chirurgia robotica, con danni funzionali molto minori. Operare il tumore voluminoso con un PSA molto elevato che arriva per disturbi urinari richiede interventi molto più demolitivi e invalidanti.
    Ecco perchè, nonostante le raccomandazioni della task force, continuerò a prescrivere il PSA a chi “secondo me” se lo merita.

  8. Ritengo utile anche il documento che trovate cliccando su questo link

    http://www.dhmc.org/dhmc-internet-upload/file_collection/PSA.pdf

    A mio avviso ciò che in Italia si fa ancora troppo poco è informare in modo consapevole le persone;
    a mio avviso è l’unico modo che abbiamo per permettere ad una persona di poter scegliere ciò che è bene “per lei” e solo per lei.
    a presto,
    grazie per lo spunto di riflessione

  9. Convengo circa la necessità di evitare l’uso del PSA come screening, problema che come puoi notare sotto ha infiammato le pagine dei più importanti quotidiani negli USA.

    USPSTF Warns Against Blood Test For Prostate Cancer.
    In continuing coverage, ABC World News (10/7, lead story, 2:15, Sawyer) reported, “An earthquake today in the debate over men and prostate cancer” regarding a “simple blood test called a PSA. Twenty million men use it to find out if they show a sign of risk, yet today, a government task force is saying healthy men should skip that test, arguing that the treatment that often follows the test may not be worth the consequences.”
    Healthcare Field Reacts To PSA Downgrading. On its front page, the New York Times (10/8, A1, Harris, Subscription Publication) continues coverage of the news that the US Preventive Services Task Force (USPSTF) “found that a PSA blood test to screen for prostate cancer does not save lives, but results in needless medical procedures that have left tens of thousands of men impotent, incontinent or both.” However, “urologists — the doctors who most often treat prostate cancer — promised to fight. The American Urological Association issued a statement saying that the recommendation ‘will ultimately do more harm than good.’”
    The Los Angeles Times (10/9, Kaplan, Roan) reported, “the task force wasn’t trying to figure out whether screening for elevated levels of a protein called prostate specific antigen would save any lives at all; the answer to that is clearly yes. Rather, the question before the 16-member panel was whether widespread PSA testing saves enough lives to justify the considerable medical fallout — including loss of urinary control and impotence — to men whose lives are not saved by the test.”
    USA Today (10/10, Rubin) notes that the task force’s “previous advice, in 2008, recommended against the PSA only for men 75 and older; most doctors agree that older men with undiagnosed prostate cancer are likely to die of something else.”
    The Wall Street Journal (10/8, Hobson, Burton, Subscription Publication) reported that the American Urological Association continues to recommend PSA screening for men who want an early diagnosis, but is in the process of creating new guidelines. The AUA said a discussion of PSA testing should include mentioning the risks involved, as well as presenting surveillance as an option.
    The Los Angeles Times (10/8, Brown) “Booster Shots” blog reported, “Most cases of prostate cancer are not aggressive,” and in fact, “the majority of men die with it, and from something else.” That said, “for men who have had the disease and had their prostate removed, it can detect a recurrence. … And high-risk patients who find they have slightly elevated levels can benefit from stepping up their vigilance.”
    HealthDay (10/8, Reinberg) reported that the task force studied “five trials, the two largest done in Europe and in the United States.” The European study “found no reduction in deaths due to prostate cancer among men of all ages in the study who underwent PSA testing. But it did find some reduction in deaths among men aged 55 to 69 who got the blood test. The American trial, involving almost 77,000 men followed for over a decade, also failed to show an overall reduction in deaths.” Experts note “that the real problem, right now, is that there’s no reliable test to tell a patient” whether his tumor will be aggressive or not.
    Insurers, Clinicians React. The New York Times (10/8, A14, Quenqua, Subscription Publication) reported, “Insurers and clinicians scrambled on Friday to decide whether to continue to offer routine PSA tests following news that an influential panel of experts no longer recommended them for healthy men. … Aetna and Kaiser Permanente said it was unclear whether they would continue paying for the test.” United Healthcare and WellPoint said they would continue coverage.
    CQ (10/8, Reichard, Subscription Publication) notes, “Medicare and Medicaid need not change their coverage policy if the panel issues a final recommendation giving the PSA a D as a test for prostate cancer” according to an HHS spokesman. Medicare “is required under a 2008 law to cover the PSA test annually for beneficiaries 50 years old and older. Presumably it would take an act of Congress to undo that coverage requirement.” The spokesman said that “Medicaid coverage of the PSA test is a state by state decision.”
    Other publications covering the story are the AP (10/8, Neergaard), the Boston Globe (10/7, Koven) “In Practice” blog, the Florida Times-Union (10/9, Patton), the Time (10/8, Park) “Healthland” blog, and the St. Petersburg (FL) Times (10/10, Stein).

  10. Condivido il commento del Collega Angelo Meloni, ed aggiungo cosa pensi dei PP. con ca prostatico T2 N0 M0 sottoposti a prostatectomia radicale e guariti a 10 aa.? Era forse più opportuno attendere le nefatse manifestazioni cliniche ? Sono falsi positivi?. Dal Tuo articolo si deduce che dobbiamo attendere serenamente l’esplosione della malattia. Cosa consigli di fare? Suffict Wait and see?.Grazie.

  11. Giuseppe Natalini

    In effetti ci sono dubbi anche che lo screening per il K mammella possa ridurre la mortalità, a fronte peraltro di mutilazioni inutili in molte donne (JAMA 2009;302(15):1685-1692).

  12. michele provvidenza

    proprio perchè crediamo in quanto da Te sottolineato, da anni, attraverso il nostro centro di cardiologia riabilitativa, stiamo eseguendo in tutti i Pz. maschi questo sceening e Ti assicuro che molti, grazie a questo prevenire, hanno evitato la malattia. E pensare che c’era qualcuno che parlava di mercificazione degli esami!!!! Meditate gente, meditate gente!

  13. Ma credo che la via giusta sia lo screening con l’uso del PSA e dove il dosaggio sia superiore alla norma praticare un’ecografia e un mapping prostatico ecoguidato, solo questo, se ben fatto, ci dà una buona sicurezza sulla situazione della nostra prostata senza grogssi problemi. Ciao.

  14. Ok, va bene, non facciamo più lo screening con il PSA.Ma allora, cosa facciamo? Aspettiamo che il tumore si manifesti clinicamente? Esistono altri test preventivi ugualmente semplici? Quando si critica una determinata tecnica la completezza dell’informazione deve passare anche dal proporre alternative . Cordiali saluti
    Angelo Meloni

  15. Carisssimo Nino,

    non posso che rallegrarmi condividendo quanto hai riportato nell’articolo, credo sia ora di intaccare i dogmi e questo spetta a noi medici, condivido anche il parere del collega Lamberto Manzoli e mi permetto di segnalare “l’Amara Medicina” di Volpi che puntualizza alcuni aspetti.
    Fulvio Calucci

  16. domenico innamorato

    Ci sono alli stato attuale altri criteri per lo screening?
    E’ sufficiente la sola visita o va integrata routinariamente con l’ecografia?
    grazie

  17. GIULIO BERGAMASCO

    Sono un MMG. ogni giorno i medici di famiglia si scontrano con questo concetto di screening spesso caldeggiato dagli specialisti (devono pur lavorare anche loro!!). l’aneddotica su pazienti operati con PSA elevato si sprecano: la domanda che ci poniamo ogni giorni è sempre la stessa: ne valeva la pena? la stragrande maggioranza di loro erano asintomatici e non a rischio per famigiarità. Il counselling con il paziente lo faccio sempre ma spesso cedo alle loro richieste dopo aver perso del tempo per spiegare il concetto condiviso di screening. Tiriamo innanz!

  18. Uno screening con il PSA avrebbe forse consentito a mio padre di essere ancora tra noi.

    La prima volta che l’ha fatto, su indicazione dell’urologo che, a differenza del medico di base, lo ha ritenuto necessario, i valori erano molto alti ed il tumore era già metastatizzato.

    E’ morto 9 mesi dopo l’esecuzione del test, nel 2009.

  19. Mi ricorda un Don Chisciotte moderno questa Sua news. Purtroppo, come diceva Pirandello, puoi urlare la verità ma tutti ti crederanno pazzo perchè così non sconvolgi le fondamenta del SAPERE!
    Buon lavoro
    Galletti Giampiero

  20. Lamberto Manzoli

    Francamente, anche sulla documentata efficacia dello screening mammografico, qualche dubbio esiste [Lancet 2000;355:129 - Lancet 2001;358:1340 - Int J Epidemiol 2004;33:56].

  21. Caro Nino, allora mi metto tranquillo e serro sempre di più le chiappe. Meglio un FOBT l’anno per il CRC che farsi sodomizzare dall’urologo

  22. Enrico Borgogni

    Grazie della informazione che é sintetica veloce e precisa…..come dentista medico chirurgo apprezzo e resto aggiornato in campi che ormai non mi competono e che andrebbero nel cassetto dell’ oblio.
    Enrico Borgogni

Trackbacks e Pingbacks: